Il nistagmo è un’entità clinica caratterizzata da fini scosse o tremori degli occhi che non consentono una buona messa a fuoco delle immagini. Spesso si associa a posizione viziata del capo (testa storta) che consente di diminuire l’ampiezza delle scosse di nistagmo migliorando la capacità visiva. La terapia del nistagmo si basa sia su ausili medici sia sulla chirurgia.

Parlare di terapia medica del nistagmo sembra a prima vista un’azzardo che non produce risultati, ma se anche la terapia risiede in poche alternative, la possibilità che abbiamo di intervenire nella gestione del nistagmo consente spesso con sorpresa un netto  miglioramento della qualità di vita del paziente stesso.
L’analisi corretta della capacità visiva del soggetto affetto da nistagmo in generale rimane la pietra angolare su cui si deve basare la terapia di questa patologia.
E’ proprio di fronte a soggetti profondamente ambliopi o deprivati visivamente che insorge obbligatoriamente la necessità di utilizzare una misura dell’acuità visiva che consenta la corretta determinazione del visus presente e che registri anche i piccoli cambiamenti che in tali pazienti vengono ad assumere un significato terapeutico notevole.
Sarà dunque necessario utilizzare almeno la scala LogMar (scala a progressione logaritmica) nella determinazione del visus e da proscrivere assolutamente la scala decimale. Solo in questo modo potremo associare delle analisi statistiche che ci indicheranno non solo il vero cambiamento dell’acutezza visiva nel paziente ma anche indicarci la correttezza o meno del nostro trattamento. Va sottolineato come la determinazione dell’acutezza visiva nel nistagmo debba essere sempre fatta in annebbiamento monoculare e non in occlusione totale, e ad essa debba essere sempre associata una misura dell’acuità visiva binoculare. Utile spesso risulta anche la determinazione dell’acutezza visiva per vicino.
L’ottica e la pleottica, ossia la prescrizione di lenti, l’utilizzo di prismi e di filtri medicali, ed in alcuni casi delle lenti a contatto sono ancora oggi  gli unici ausili terapeutici in mano all’oculista ed all'ortottista per la gestione non chirurgica del nistagmo e degli angoli di strabismo a volte associati.
La cicloplegia (dilatazione della pupilla con blocco dell’accomodazione) è e rimane la base ed il principio su cui si poggia la scelta della prescrizione ottica e consente il monitoraggio costante delle variazioni refrattive del paziente. Anche piccole variazioni non significative nella gestione del paziente normale diventano invece di fondamentale importanza nella terapia del paziente affetto da nistagmo.
L’esame della refrazione va poi eseguito con la schiascopia o con i refrattometri manuali che non risentono delle scosse di nistagmo durante la misura del difetto refrattivo presente. Assolutamente da evitare invece i refrattometri computerizzati, strumenti precisi ma poco accurati in quanto risentono delle piccole disattenzioni del paziente ed anche dei piccoli movimenti del bulbo oculare, che invece ovviamente sono presenti nel paziente con nistagmo.
E’ da ricordare che nei nistagmi infantili spesso ci si trova di fronte a delle ambliopie: spesso infatti sono presenti sia dei difetti refrattivi di elevata entità, sia delle deviazioni associate al nistagmo. L’ambliopia eventualmente presente deve essere trattata con la normale occlusione con la bendina a pelle o con i filtri di Bangerter senza temere di peggiorare la situazione. Seppur vero che l’occlusione aumenta le scosse di nistagmo è anche vero che il miglioramento dell’acutezza visiva dell’occhio ambliope migliora notevolmente il controllo del nistagmo nel piccolo paziente, probabilmente da mettere in relazione con una miglior foveazione raggiunta.


TRATTAMENTO PLEOTTICO DEL NISTAGMO
Come si è detto il trattamento riabilitativo non chirurgico attualmente disponibile per i pazienti affetti da nistagmo ci consente di poter sfruttare al meglio le abilità visive presenti con il fine ultimo di migliorare la qualità di vita di tali soggetti.
Non è possibile stilare un protocollo riabilitativo unico e valido per ogni caso, ma sarà l’esame clinico di ciascun paziente e l’individuazione delle differenti alterazioni dell’apparato visuo-motorio ad orientarci nella selezione degli ausili più utili alla gestione clinica del soggetto.

LENTI A CONTATTO
Uno degli ausili più utilizzati per la stabilizzazione dell’immagine e l’incremento dell’acuità visiva nei pazienti affetti da nistagmo sono le Lenti A Contatto.
L’utilizzo delle Lenti A Contatto infatti permette di aumentare sensibilmente  il numero delle foveazioni ( il paziente riferisce di vedere “di più”) ed in parallelo consente di migliorare la qualità di ciascuna foveazione (il paziente riferisce di vedere”meglio”).
Tali risultati vengono raggiunti grazie ad un fattore fondamentale che differenzia l’occhiale dalla LAC: il paziente ha l’opportunità di utilizzare molto di più il centro ottico della correzione, con la conseguente diminuzione delle aberrazioni prismatiche e delle distorsioni che caratterizzano l’immagine percepita, determinate dai difetti refrattivi, spesso elevati, frequentemente presenti nei pazienti affetti da nistagmo. In secondo luogo, fenomeno di grande rilievo soprattutto il quei soggetti che presentano una PAC (Posizione Anomala del Capo), l’utilizzo costante del centro ottico permette di migliorare l’acuità visiva specie in posizione primaria di sguardo.
In tutti in casi di nistagmo un ruolo di fondamentale importanza viene rivestito dalla progettazione della LAC ed in particolare dalla valutazione della sua dinamica. Consideriamo infatti che la Lente dovrà essere applicata su una superficie caratterizzata da scosse costanti che variano per intensità ed ampiezza, pertanto la lente a contatto dovrà presentarsi sempre centrata e la sua interazione con la superficie corneale dovrà garantire l’assenza di complicanze legate allo sfregamento tra lente e cornea. Per tale motivo la progettazione e l’applicazione della LAC dovrebbe essere eseguita direttamente dal medico oculista, o dall’ortottista assistente in oftalmologia specializzato in contattologia medica sotto il diretto controllo del medico oculista, che dovrebbe supervisionare tutte le fasi della progettazione e della applicazione.

PRISMI
L’utilizzo dei prismi nei pazienti con nistagmo ha come scopo la stabilizzazione dello sguardo in quella che viene definita posizione di blocco con conseguente incremento dell’acuità visiva ed eliminazione o diminuzione, lì dove fosse presente, della PAC (Posizione Anomala del Capo).
In numerosi casi di nistagmo è stata riscontrata la riduzione dell’ampiezza delle scosse in convergenza, con un significativo aumento della foveazione ed un miglioramento della qualità dell’immagine percepita. Al fine di sfruttare la convergenza fusionale nella visione ad ogni distanza si applicano dei prismi a base esterna la cui entità verrà determinata empiricamente durante l’esame clinico del paziente, tenendo conto dell’eventuale presenza di strabismi e alterazioni dei muscoli extraoculari.
E’ invece possibile utilizzare i prismi a base omonima in tutti quei casi in cui riscontriamo la presenza di una posizione di blocco il lateroversione. Normalmente questa condizione comporta l’insorgenza di una PAC con conseguenti implicazioni per l’apparato muscolo-scheletrico.
Dopo un periodo di adattamento alla correzione prismatica il paziente verrà riesaminato al fine di valutare il grado di compensazione dell’anomalia posturale.
Anche in questo caso la quantificazione dell’entità prismatica da utilizzare dovrà tener conto della presenza di eventuali strabismo e alterazioni della motilità oculare.
Tale utilizzo dei prismi rappresenta normalmente la valutazione preoperatoria mirata a preventivare l’effetto correttivo della chirurgia sui muscoli extraoculari al fine di eliminare la posizione viziata del capo.

FILTRI MEDICALI,  DISPOSITIVI ILLUMINOTECNICI  E SISTEMI DI INGRANDIMENTO
I filtri medicali sono lenti terapeutiche che permettono, tramite una colorazione selettiva, di tagliare determinate lunghezze d’onda aumentando la sensibilità al contrasto e riducendo l’abbagliamento. In condizioni normali la percezione dello spettro di luce prevede la presenza di radiazioni infrarosse ed ultraviolette, in grado di alterare però la qualità dell'immagine percepita. In particolare la luce blu comporta un abbagliamento ed una conseguente perdita di sensibilità al contrasto (“effetto blue blur”), condizioni che ovviamente incrementano la decurtazione visiva in tutti quei soggetti affetti da ipovisus o patologie visive fortemente penalizzanti quali il nistagmo. I filtri normalmente applicati agiscono selettivamente su una porzione di spettro di luce.
L’impiego di tali filtri viene consigliato soprattutto in quei casi in cui si riscontrano alterazioni dei mezzi diottrici e delle strutture oculari anteriori (aniridia totale o parziale, transilluminazione iridea, cataratta congenita) o alterazioni retiniche. Il paziente dovrà essere esaminato in differenti condizioni di illuminazione ambientale al fine di prescrivere almeno un filtro medicale idoneo per gli esterni ed uno per gli interni, normalmente l’utilizzo dei filtri medicali viene associato ad altri sistemi pleottici riabilitativi.
In tutte quelle condizioni in cui, nonostante i vari approcci terapeutico-riabilitativi, il risultato visivo non consenta un’idonea applicazione durante le attività  a distanza ravvicinata (lettura, scrittura, utilizzo del PC) è possibile ricorrere alla prescrizione di sistemi di ingrandimento associati a dispositivi illuminotecnici per l’incremento dei contrasti e la riduzione dell’abbagliamento.
In particolare l'illuminazione riveste un'importanza fondamentale; in questi pazienti infatti non e' molto determinante la quantità di luce ma la sua qualità ed il suo direzionamento. Per la determinazione dell'ausilio illuminotecnico più idoneo al paziente che si sta trattando e' indispensabile effettuare test specifici quali la sensibilità all'abbagliamento, il tempo di recupero visivo dopo abbagliamento e la sensibilità  al contrasto. Ovviamente l'ausilio illuminotecnico deve essere testato in ambiente  nelle condizioni visive più simili a quelle che il paziente ritrova nel quotidiano.